日前，經(jīng)泉州市確認，石獅被確定為高血壓、糖尿病門診用藥保障示范城市樣板縣。而在此之前，經(jīng)湖濱社區(qū)衛(wèi)生服務中心試點探索并運行一段時間后，石獅全市9家社區(qū)衛(wèi)生服務中心（衛(wèi)生院）“糖尿病前期門診”已全面鋪開。據(jù)悉，規(guī)范運行該門診具有重大意義，能夠通過及早發(fā)現(xiàn)、干預糖尿病前期患者病情，降低糖尿病發(fā)病率，從而規(guī)范門診用藥，進而節(jié)約醫(yī)保資金。
湖濱社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為先行者，一直致力于打造“糖尿病前期門診”運行的基層樣板，在這方面形成了怎樣的經(jīng)驗，對此進行一番。
立足大本營做好篩查體檢服務
據(jù)最新數(shù)據(jù)顯示，中國成人糖尿病的總標準化患病率為12．8％，糖尿病前期的標準化患病率為35．2％，把糖尿病和糖尿病前期人群都算上，有近一半成人血糖異常。湖濱街道常住成年居民有8．04萬人，按最新流行病學調(diào)查比例計算，該街道糖尿病患者預估約有1．03萬人，糖尿病前期患者約有3．09萬人。然而，目前，湖濱社區(qū)衛(wèi)生服務中心糖尿病患者僅有3000余人，意味著轄區(qū)內(nèi)還有相當部分糖尿病人群未被診斷。
如果不及時將這個群體納入規(guī)范管理，將會對未來的衛(wèi)生系統(tǒng)產(chǎn)生極大負擔。據(jù)石獅醫(yī)保分局數(shù)據(jù)統(tǒng)計，2020年，石獅糖尿病患者年人均門診醫(yī)保費用為2156．63元，若合并并發(fā)癥，費用將大幅度升高，如：合并腦卒中的患者年人均醫(yī)保支出費用便增加了1530．08元；合并冠心病的患者年人均醫(yī)保支出費用增加了2470．04元；合并尿毒癥的患者年人均醫(yī)保支出費用增加了57057．59元。從數(shù)據(jù)可以看出，糖尿病患者到了并發(fā)癥期，費用將成倍增加，尤其在合并尿毒癥方面，年人均醫(yī)療費用甚至增加了26倍。
“因此，只有把慢病診療關口前移，防止糖尿病發(fā)生，并在糖尿病期防止并發(fā)癥發(fā)生，才能真正減輕患者、衛(wèi)生系統(tǒng)乃至社會的負擔。”湖濱社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任吳暉南表示，“糖尿病前期門診”開設的意義便在于此。
過去，糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)途徑主要來自門診篩查和下社區(qū)義診，在開設了“糖尿病前期門診”之后，湖濱社區(qū)衛(wèi)生服務中心積極宣傳“未病先防”思想，有越來越多的居民慢慢轉(zhuǎn)變觀念，選擇就診前期門診，及早篩查自己的血糖是否存在異樣。
據(jù)統(tǒng)計，自開設“糖尿病前期門診”以來，該中心共篩查高危患者199人，已發(fā)現(xiàn)糖尿病前期患者86人，糖尿病確診患者75人，糖尿病前期發(fā)現(xiàn)率為43．22％，糖尿病發(fā)現(xiàn)率為37．69％，糖代謝異常綜合發(fā)現(xiàn)率為80．99％。可見，如果沒有加以篩查，這部分患者將會被漏診，失去及早干預的效果。
隨著“未病先防”思想逐漸深入人心，如今，該中心糖尿病人群的發(fā)現(xiàn)途徑已不再是過去的苦苦追尋，而是立足“糖尿病前期門診”這個大本營，引導居民主動前來篩查。
引入智慧系統(tǒng)實現(xiàn)控糖閉環(huán)管理
大量研究證實，對糖尿病前期患者進行生活方式干預可以有效延緩甚至阻止其發(fā)展為糖尿病，對推遲、延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展也有著重大的意義?；鶎印疤悄虿∏捌陂T診”開展的最重要環(huán)節(jié)就在于對前期患者進行健康管理與隨訪，以幫助患者養(yǎng)成并維持健康的生活方式。
對此，湖濱社區(qū)衛(wèi)生服務中心在建設“糖尿病前期門診”的同時，引入了“互聯(lián)網(wǎng)＋”思維，通過構建e網(wǎng)血糖管理系統(tǒng)，以此實現(xiàn)居家智慧血糖管理。據(jù)悉，該系統(tǒng)由居民端、醫(yī)生端和系統(tǒng)終端構成，居民通過家庭版電子血糖儀監(jiān)測血糖情況后，數(shù)據(jù)會以異常血糖短信報警和普通信息推送的形式交送至醫(yī)生端，系統(tǒng)終端還會根據(jù)血糖情況繪制血糖圖譜，實時監(jiān)測患者血糖，并推送實時血糖情況、血糖控制情況分析、危急值警報等相關信息。
“現(xiàn)在有了這個e網(wǎng)血糖儀，在家測血糖有異常了，反而是醫(yī)生先找我?！辈贪⒁套鳛槿騟網(wǎng)血糖儀的用戶之一，頗有感觸，“如今，整個慢病隨訪流程都不一樣了?！睆那?，蔡阿姨是用卡片記錄血糖，有問題了才到醫(yī)院排隊就診。在使用全域e網(wǎng)血糖管理網(wǎng)絡后，家庭醫(yī)生能夠從系統(tǒng)第一時間收悉蔡阿姨的血糖控制情況，并給她進行健康指導。
通過糖尿病前期門診的篩查、血糖數(shù)據(jù)的監(jiān)測，一個糖尿病患者從確診到制訂專科干預方案、轉(zhuǎn)入規(guī)范化管理，從持續(xù)監(jiān)測血糖數(shù)據(jù)、做動態(tài)健康宣教，到發(fā)現(xiàn)健康異常、血糖控制不理想，并上轉(zhuǎn)總醫(yī)院就診，整個過程中患者時刻在線，醫(yī)生動態(tài)關注，健康管理師分段宣教，能夠?qū)崿F(xiàn)全過程的血糖控制閉環(huán)管理。
值得一提的是，系統(tǒng)端能夠生成社區(qū)分布圖和管理統(tǒng)計圖，從而方便中心更好地了解社區(qū)糖尿病人群的分布趨勢，有利于中心對轄區(qū)糖尿病人群制定有效的、有針對性的慢病管理策略。
對接高端資源提供專業(yè)技術支撐
要實現(xiàn)血糖閉環(huán)健康管理，不僅需要信息技術支持，更需要專業(yè)技術支撐。
在這方面，湖濱社區(qū)衛(wèi)生服務中心早已組建一支由市醫(yī)院內(nèi)分泌?？漆t(yī)師、本院全科醫(yī)師、健康管理師共同組成的家庭醫(yī)生團隊，由專科醫(yī)師負責病情評估和初始方案制定，全科醫(yī)生負責日常診療工作，健康管理師負責居家日常隨訪工作，來落細患者血糖管理服務。
另外，該中心緊密對接國家級及省級醫(yī)療資源，為糖尿病、糖尿病前期管理工作提供技術。2019年4月，該中心承接國家科技部“重大慢性非傳染性疾病防控研究”重點項目（2018YFC1313900）的部分研究，對接國家糖尿病專家對社區(qū)糖尿病管理進行了科學的頂層設計；2021年12月，福建省第三人民醫(yī)院教授陳淑嬌“‘基于UHPLC－QTOF－MS代謝組學’糖尿病前期痰證與腸道菌群的相關性研究”課題項目團隊也與該中心糖尿病前期門診團隊達成了相關領域的合作，此后，陳淑嬌教授團隊多次來到中心開展糖尿病前期的相關義診活動，其團隊的相關課題也與中心前期門診工作掛鉤，共同探索中西醫(yī)聯(lián)合逆轉(zhuǎn)和控制糖尿病前期的有效干預方式。這次合作將對湖濱轄區(qū)糖尿病健康管理等工作有著非常積極的促進作用。
