新型農(nóng)村合作醫(yī)療，這個為億萬農(nóng)民“兜底”的健康保障，讓廣大群眾降低了就醫(yī)負(fù)擔(dān)，“因病致貧、因病返貧”漸成過往。然而，這份“救命錢”近年來卻屢陷套取騙局：一張身份證能開幾十萬元報銷假材料，住一次院“被出院兩次”，偽造病歷加量檢查……數(shù)以百萬計的新農(nóng)合基金落入欺詐黑手。
為此，國家衛(wèi)計委決定開展新農(nóng)合基金監(jiān)管專項督查，12月將聯(lián)合公安等多部門重拳治理騙保等行為。多部門聯(lián)手，能否讓新農(nóng)合“救命錢”不再跑冒滴漏？
“號販子”變身“票販子”，報銷造假讓“救命錢”流失
新農(nóng)合是我國農(nóng)民基本醫(yī)療服務(wù)的重要保障制度，覆蓋97%以上的農(nóng)村居民。國家衛(wèi)生計生委數(shù)據(jù)顯示，2016年各級財政對新農(nóng)合的人均補助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到420元，政策范圍內(nèi)門診和住院費用報銷比例分別穩(wěn)定在50%和75%左右。近年來，隨著新農(nóng)合保障能力不斷提高，這份“救命錢”漸漸成了欺詐套取的“唐僧肉”。
——不法分子偽造就診資料騙取新農(nóng)合基金。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，從前徘徊在北京等大城市三甲醫(yī)院門口的“號販子”，如今不少人已變成“票販子”。他們偽造、販賣新農(nóng)合報銷手續(xù)、單據(jù)，號稱“一張身份證能開全套報銷單據(jù)”，幾套新農(nóng)合票據(jù)甚至可報銷幾十萬元。
“票販子”多以團伙化、專業(yè)化的形式，偽造異地治療病歷報銷騙保，從中獲取介紹費。有關(guān)部門通報顯示，2015年以來，福建省漳州市檢察機關(guān)共審查起訴詐騙新農(nóng)合資金案件10起28人，均為犯罪分子網(wǎng)購虛假省外住院發(fā)票等材料，偽造“一整套”住院票證，假借患重病到外省醫(yī)院治療，利用醫(yī)療信息聯(lián)網(wǎng)漏洞騙取醫(yī)保金。
——個別醫(yī)療機構(gòu)套取新農(nóng)合基金。一些基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院修改患者病歷，偽造增加用藥次數(shù)，將低價藥換成高價藥，將不能報銷的病種偷換成可報銷病種，或通過“掛床住院”“頻繁住院”等方式騙保。國家衛(wèi)生計生委通報顯示，2016年8月，廣西南寧市邕寧區(qū)蒲廟鎮(zhèn)衛(wèi)生院被舉報通過“分解住院”等方式套取新農(nóng)合資金，僅2015年12月就有200多人出現(xiàn)“一次住院、兩次記錄”的情況。
——一些基層村組干部侵吞農(nóng)民醫(yī)保費用。據(jù)國家衛(wèi)生計生委通報，四川省崇州市江源鎮(zhèn)石魚村一位村干部截留本村村民2014年新農(nóng)合個人繳費資金5310元，導(dǎo)致一些村民漏?；蚪禉n參保。
此外，根據(jù)財政部2015年對全國城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合中央財政補助資金審核情況，河北、河南等地還出現(xiàn)了參保人員基本信息缺失和重復(fù)參保等問題。還有部分農(nóng)民法律意識淡漠，租借、出讓自己的醫(yī)保卡，助長了騙取基金行為。
管理有漏洞，騙保鉆空子
隨著新農(nóng)合基金總額增加，以及社會流動性增大、就醫(yī)流向變化，不法分子開始鉆新農(nóng)合管理的空子。有關(guān)專家指出，近期出現(xiàn)的案例，反映出新農(nóng)合制度中仍然存在監(jiān)管體系有待加強、制度建設(shè)有待完善、信息化建設(shè)滯后等問題。
——異地就醫(yī)監(jiān)管難。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，跨省異地就醫(yī)是新農(nóng)合騙保的慣用伎倆。異地就醫(yī)的參合患者，自行墊付醫(yī)療費用出院后，帶著診斷證明、住院病歷、費用明細(xì)清單、收費依據(jù)等單據(jù)，回所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核報銷。由于各地付費標(biāo)準(zhǔn)不同、收費票據(jù)款式不一，公立醫(yī)院開具的財政監(jiān)制票據(jù)防偽性不強，地方農(nóng)合部門、醫(yī)療部門審核時較難分辨。
據(jù)了解，新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)大都通過電話核實報銷者是否住院，因就醫(yī)人數(shù)眾多，無法每個發(fā)票都查；一些大醫(yī)院業(yè)務(wù)繁忙，無暇理會此類詢問。
——統(tǒng)一的信息共享平臺尚未建立。目前，國家級新農(nóng)合信息系統(tǒng)基本建成，國家信息系統(tǒng)與各省系統(tǒng)逐步互聯(lián)，省級平臺和醫(yī)療機構(gòu)平臺并未全部聯(lián)網(wǎng)。國家衛(wèi)生計生委基層衛(wèi)生司監(jiān)察專員聶春雷曾表示，我國醫(yī)療機構(gòu)眾多，過去信息化建設(shè)滯后，導(dǎo)致“一個醫(yī)院一個信息系統(tǒng)”“一個醫(yī)院一個孤島”，犯罪分子鉆了全國醫(yī)保系統(tǒng)尚未聯(lián)網(wǎng)、異地審核難度大的空子。
——基層醫(yī)療機構(gòu)管理存在違規(guī)行為。中國人民大學(xué)中國社會保障研究中心副主任楊立雄表示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院屢屢發(fā)生小病大治、掛床住院、虛開治療費用等問題，違規(guī)現(xiàn)象頻現(xiàn)。如2015年貴州某市破獲的一起騙取新農(nóng)合基金案件，涉案金額高達(dá)3400余萬元，監(jiān)管部門的失位難辭其咎。
全面“醫(yī)保漫游”亟待提速，違法行為必須嚴(yán)查
農(nóng)民“救命錢”屢遭套取、欺詐，損害了農(nóng)民切身利益及對新農(nóng)合制度的信心，減弱了社會保障、扶貧工作的實施力度，降低了群眾的“獲得感”。
為方便近3億農(nóng)民工為代表的流動人口異地就醫(yī)問題，國家相繼推出“醫(yī)保漫游”政策。全國27個省份省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算；遼寧、吉林等8個試點省份簽署新農(nóng)合跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報服務(wù)協(xié)議，參合患者在出院窗口直接結(jié)算報銷。聶春雷表示，全面“醫(yī)保漫游”可有效減少新農(nóng)合騙保行為。
專家認(rèn)為，新農(nóng)合是國家福利和基本保障。一方面需加大宣傳力度，強化參合農(nóng)民誠信意識和守法意識；另一方面還需對違法人員嚴(yán)肅排查、嚴(yán)厲追責(zé)。
中國社會科學(xué)院世界社會保障研究中心主任鄭秉文等專家指出，需嚴(yán)格執(zhí)行審核報付標(biāo)準(zhǔn)，加強對醫(yī)療機構(gòu)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的審查，尤其要對異地就醫(yī)大額發(fā)票加強核查。同時，健全稽查制度和違規(guī)追責(zé)制度，堵住基金不合理流失渠道，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為要及時追繳資金，及時移交司法部門處理。
在長效機制方面，專家強調(diào)，杜絕新農(nóng)合資金“跑冒滴漏”必須實現(xiàn)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)，還需加快信息化建設(shè)進程。2016年5月，國家衛(wèi)計委會同財政部要求建設(shè)完善全國新農(nóng)合異地就醫(yī)信息體系，使其具備轉(zhuǎn)診、結(jié)算等管理功能，聯(lián)通定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)，實現(xiàn)異地就醫(yī)信息共享。專家指出，強化互聯(lián)網(wǎng)信息化建設(shè)，關(guān)聯(lián)個人誠信檔案，可有效杜絕假發(fā)票等行為。
